Inschrijfformulier Nationale Shorttrack Trainingsdagen 2010

Let op: de inschrijvingen zijn op dit moment vol. Wilt u op de reservelijst worden geplaatst dan kunt u onderstaand formulier invullen.

Persoonlijke gegevens
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Geslacht:
Geboortedatum:
E-mail adres:

Schaatsvereniging
Ik ben lid van een schaatsvereniging, namelijk:

Schaatsvereniging
Licentienummer

Trainingsdagen
Ik wil me aanmelden voor de volgende trainingsdagen:

Woensdag 11 t/m zondag 15 augustus (220 euro)
Zaterdag 14 en zondag 15 augustus (90 euro)

Dieetwensen
Heeft u dieetwensen, dan verzoeken wij u deze door te geven per e-mail aan w.oreilly@KNSB.nl.

Machtiging
Als ik als reserve wordt opgeroepen, machtig ik hierbij de KNSB om het bovenstaande bedrag af te schrijven van:

Bankrekening
Ten name van
Plaats bank

Deelname aan (sport)activiteiten is niet zonder risico's. De KNSB en haar begeleiders/vrijwilligers doen er alles aan om ongelukken te voorkomen. Deelname aan de Nationale Shorttrack Trainingsdagen is echter op eigen risico. De KNSB en/of haar begeleiders kunnen niet aansprakelijk gesteld worden voor schade in welke vorm dan ook.